リブラクリニックTOP ＞ FAXによるオンライン処方
フォームによるオンライン処方お申し込みとFAXによるオンライン処方のお申し込みも行っております。
【FAXによるオンライン処方の流れ】
まずは下記より問診票のダウンロードをお願いいたします。
※問診票をFAXでお送りすることも可能ですので、ご希望の患者様はそれぞれのクリニックまでお電話ください。
「リブラクリニック目黒院」
（フリーダイヤル0120-9999-22、または03-5424-6699）
「リブラクリニック新宿院」
（フリーダイヤル0120-60-6000、または03-3355-5450）
「問診票」「オンライン処方規約」に記入・署名し、FAXで送信をお願いいたします。
「リブラクリニック目黒院」03-3449-8990
「リブラクリニック新宿院」03-3355-5470
ご希望の日時に電話による診察を行います。
お電話での遠隔診察後、ご希望のお薬を処方いたします。
お支払いは「銀行振込」「代引き」から選べます。
【お支払い方法】
・銀行振込
【「目黒院」お振込先】
三井住友銀行 目黒支店
支店番号：694 普通預金
口座番号：7163631
ヒダカ シロウ
【「新宿院」お振込先】
三井住友銀行 府中支店
支店番号：628 普通預金
口座番号：7824273
イワタ ヒロシ
振込手数料はお客様のご負担となります。お薬の発送は入金確認後となります。
（※ 医師との電話診療後に振込をお願いします）
・代金引換
| 代引金額 | 代引手数料（税込） |
|---|---|
| 1万円未満 | 330円 |
| 3万円未満 | 440円 |
| 10万円未満 | 660円 |
| 30万円未満 | 1100円 |
※お薬の料金に加えて送料がかかります。
※お薬代が1万円以上の場合は「送料無料」となります。
| 北海道 | 北海道 | 1370 |
|---|---|---|
| 北東北 | 青森・秋田・岩手 | 1040 |
| 南東北 | 宮城・山形・福島 | 930 |
| 関東 | 茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・山梨 | 930 |
| 信越 | 長野・新潟 | 930 |
| 東海 | 静岡・愛知・岐阜・三重 | 930 |
| 北陸 | 富山・石川・福井 | 930 |
| 関西 | 京都・滋賀・奈良・和歌山・大阪・兵庫 | 1040 |
| 中国 | 岡山・広島・山口・鳥取・島根 | 1150 |
| 四国 | 香川・徳島・高知・愛媛 | 1150 |
| 北九州 | 福岡・佐賀・長崎・大分 | 1370 |
| 南九州 | 熊本・宮崎・鹿児島 | 1370 |
| 沖縄 | 沖縄 | 1370 |
入金確認後、クリニックより処方薬をご指定の住所に発送いたします。
（佐川急便の営業所止めでの発送も可能ですので、ご希望の方はご要望ください）
※配送の宛名は患者様本人のお名前に限ります。お名前を別の方に変更して配送することはできません。
ご不明な点はクリニックまで直接お問い合わせください。
〒160-0022 東京都新宿区新宿3-20-5 新光第2ビル4F
※祝日も受付をしております。
【診察時間】10：00～19：00
（※祝日の診察時間は10：00～17：00となります。）
【電話番号】0120-60-6000（または03-3355-5450）
〒141-0021 東京都品川区上大崎2-16-5 目黒ステーションサイドビル9F
※祝日も受付をしております。
【診察時間】10：00～18：00
（※祝日の診察時間は10：00～17：00となります。）
【電話番号】0120-9999-22（または03-5424-6699）
