ED・AGA治療専門のリブラクリニック

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リブラクリニックTOP > FAXによるオンライン処方

オンライン処方(FAX)

FAXによるオンライン処方について

フォームによるオンライン処方お申し込みとFAXによるオンライン処方のお申し込みも行っております。

【FAXによるオンライン処方の流れ】

問診票ダウンロード

まずは下記より問診票のダウンロードをお願いいたします。

問診票のダウンロードはこちら

※問診票をFAXでお送りすることも可能ですので、ご希望の患者様はそれぞれのクリニックまでお電話ください。

「リブラクリニック新宿院」
(フリーダイヤル0120-60-6000、または03-3355-5450

「リブラクリニック目黒院」
(フリーダイヤル0120-9999-22、または03-5424-6699

問診票記入・FAX送信

「問診票」「オンライン処方規約」に記入・署名し、FAXで送信をお願いいたします。

「リブラクリニック新宿院」03-3355-5470

「リブラクリニック目黒院」03-3449-8990

お電話での診察

ご希望の日時に電話による診察を行います。

処方

お電話での遠隔診察後、ご希望のお薬を処方いたします。

電話での診察
お支払い

お支払いは「銀行振込」「代引き」から選べます。

【お支払い方法】
銀行振込

【「目黒院」お振込先】
三井住友銀行 目黒支店
支店番号:694 普通預金
口座番号:7163631
ヒダカ シロウ

【「新宿院」お振込先】
三井住友銀行 府中支店
支店番号:628 普通預金
口座番号:7824273
イワタ ヒロシ

振込手数料はお客様のご負担となります。お薬の発送は入金確認後となります。
(※ 医師との電話診療後に振込をお願いします)

・代金引換

代引金額 代引手数料(税込)
1万円未満 330円
3万円未満 440円
10万円未満 660円
30万円未満 1100円

※お薬の料金に加えて送料がかかります。
※お薬代が1万円以上の場合は「送料無料」となります。

送料一覧

北海道 北海道 1370
北東北 青森・秋田・岩手 1040
南東北 宮城・山形・福島 930
関東 茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・山梨 930
信越 長野・新潟 930
東海 静岡・愛知・岐阜・三重 930
北陸 富山・石川・福井 930
関西 京都・滋賀・奈良・和歌山・大阪・兵庫 1040
中国 岡山・広島・山口・鳥取・島根 1150
四国 香川・徳島・高知・愛媛 1150
北九州 福岡・佐賀・長崎・大分 1370
南九州 熊本・宮崎・鹿児島 1370
沖縄 沖縄 1370
発送

入金確認後、クリニックより処方薬をご指定の住所に発送いたします。
(佐川急便の営業所止めでの発送も可能ですので、ご希望の方はご要望ください)

※配送の宛名は患者様本人のお名前に限ります。お名前を別の方に変更して配送することはできません。

ご不明な点はクリニックまで直接お問い合わせください。

当院の連絡先

リブラクリニック新宿院

〒160-0022 東京都新宿区新宿3-20-5 新光第2ビル4F

診察日

※祝日も受付をしております。

【診察時間】10:00~19:00

(※祝日の診察時間は10:00~17:00となります。)

【電話番号】0120-60-6000(または03-3355-5450)

新宿院についての詳細はこちら
リブラクリニック目黒院

〒141-0021 東京都品川区上大崎2-16-5 目黒ステーションサイドビル9F

診察日

※祝日も受付をしております。

【診察時間】10:00~18:00

(※祝日の診察時間は10:00~17:00となります。)

【電話番号】0120-9999-22(または03-5424-6699)

目黒院についての詳細はこちら

診察Q&A

初診はどのようにすればよろしいですか?
予約なしで受診することができます。来院されたら、まず問診票に記入いただき、それから診察という流れになります。お時間のない方は、当院ホームページから問診票をダウンロードして事前に記入し、お持ちいただければ診察時間が短縮できます。
診察と治療はどのように行われるのでしょうか?
EDやAGA治療薬を処方できない疾患をお持ちでないか、確認させていただきながら、治療薬の効果や安全性をご説明させていただきます。問題がなければ、来院からお薬の処方まで5分程度で済みます。