ED・AGA治療専門のリブラクリニック

オンライン処方お申し込みフォーム

オンライン処方をご希望の患者様は下記よりお申し込みください。
こちらからご記入の電話番号にご連絡します。
その際、医師との電話診察がございます。
医師が診察中の場合は、お電話までお時間をいただきます。

こちらのフォームは再診の患者様専用のお申し込みフォームとなっております。
初診の方は「初診用」お申し込みフォームからお申し込みください。

※初診時にご記入いただいた、氏名・生年月日が一致していない場合はご利用いただけません。
※荷物の送り元を「L商品センター」、商品名を「サプリ」に変更することも可能ですので、ご希望の方は電話診療の際にご要望ください。

※精神安定剤の処方はできません。

対象クリニックを選択してください

携帯電話のメールアドレスを入力されるお客様へ
ドメイン指定受信を設定されているお客様は、許可するドメインに「@libraclinic.com」を追加してください。
アドレス指定受信をされているお客様は「(新宿院)data_s@libraclinic.com、(目黒院)data_w@libraclinic.com」を追加設定してください。
また、パソコンからのメール受信を拒否設定にされているお客様は受信できるように設定してください。 申し込み後に自動メールが届かない場合は、お手数ですが各クリニックまでお電話ください。

送料一覧

北海道 北海道 1370
北東北 青森・秋田・岩手 1040
南東北 宮城・山形・福島 930
関東 茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・山梨 930
信越 長野・新潟 930
東海 静岡・愛知・岐阜・三重 930
北陸 富山・石川・福井 930
関西 京都・滋賀・奈良・和歌山・大阪・兵庫 1040
中国 岡山・広島・山口・鳥取・島根 1150
四国 香川・徳島・高知・愛媛 1150
北九州 福岡・佐賀・長崎・大分 1370
南九州 熊本・宮崎・鹿児島 1370

代引き手数料一覧

代引金額 代引手数料(税込)
1万円以下 330円
3万円以下 440円
10万円以下 660円
30万円以下 1100円

銀行振り込み

【「目黒院」お振込先】
三井住友銀行 目黒支店
支店番号:694 普通預金
口座番号:7163631
ヒダカ シロウ

【「新宿院」お振込先】
三井住友銀行 府中支店
支店番号:628 普通預金
口座番号:7824273
イワタ ヒロシ

振込手数料はお客様のご負担となります。お薬の発送は入金確認後となります。(※ 医師との電話診療後に振込をお願いします)

・お薬のお届けにかかる日数の目安は入金確認後1日~4日です。
・当院からお薬を発送しましたら追跡番号をメールにてご連絡します。
・入金確認後のお薬の返品交換キャンセルはできません。