ED・AGA治療専門のリブラクリニック

「初診用」オンライン処方お申し込みフォーム

オンライン処方をご希望の患者様は下記よりお申し込みください。

※荷物の送り元を「L商品センター」、商品名を「サプリ」に変更することも可能ですので、ご希望の方は電話診療の際にご要望ください。

※精神安定剤の処方はできません。

対象クリニックを選択してください

氏名必須




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日 ​
住所 必須
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都道府県

都道府県以降の住所


建物名・部屋番号
配送先住所が違う場合の住所
(ヤマト運輸・佐川急便の営業所止めでの発送も可能です)
郵便番号


都道府県

都道府県以降の住所


建物名・部屋番号


※営業所止めをご希望の場合はこちらに配達サービス(ヤマト運輸・佐川急便)と営業所名をご記入ください。
電話番号必須
メールアドレス必須
診療予約受付必須
【第一希望日時】


【第二希望日時】


※診察中の場合はご希望に添えないことがありますのでご了承ください。
※日曜日は休診のため、日時選択しても予約受付できません。
※祝日は17:00~17:30が最終受付となります。
※8月13日~16日は夏期休診のため、日時選択しても予約受付できません。
支払方法必須

オンライン決済をご希望の患者様へ
携帯電話のメールをご利用の際はドメイン指定受信のお手続きから「@messaging.squareup.com」「@libraclinic.com」を受信ドメインにご指定ください。申し込み後に自動メールが届かない場合は、お手数ですが各クリニックまでお電話ください。

初診用問診票【必須】

1. 診察・ご相談内容を教えてください。
※ED薬・AGA薬、共に未成年の方には処方できません。
2. 身長・体重をご入力お願い致します。
身長 cm    
体重 kg
3. 現在、治療中のご病気はありますか?

■「はい」と答えた方

病名
4. 現在、医療機関から処方されている常用薬はありますか?全てご記入ください。

■「はい」と答えた方

薬剤名
5. 今までに、お薬(内服薬、外用薬)によってアレルギー(発疹、発赤、かぶれ、かゆみ等)を起こしたことはありますか?
6. 質問1にて、1. ED治療を選択した方にお伺いします。

心臓の病気(狭心症、心筋梗塞、不整脈等)を患ったことがありますか?


■「はい」と答えた方

病名

何年頃年頃

上記、心臓の病気でニトログリセリン製剤などの硝酸剤(舌下錠、塗り薬、貼り薬、スプレー等含む)、アミオダロン、ジソピラミド、シベノールなどの抗不整脈剤を使用していますか?

普段の血圧についてお答え下さい。

高め、低めの方は数値をご記入下さい。

最大血圧mmHg /

最小血圧mmHg

肝臓や腎臓のご病気を患ったことがありますか?


■「はい」と答えた方

病名

何年頃年頃

脳梗塞あるいは脳出血を起こされたことがありますか?


■「はい」と答えた方

病名

何年頃年頃
7. ED薬、AGA薬を服用したことがありますか?

■「はい」と答えた方

薬剤名

8. ご希望のお薬がありましたらご記入ください。
9. 当院をお知りになったのは何ですか?
10. 質問9にてインターネット検索(パソコン)、インターネット検索(携帯・スマホ)を選択した方、検索エンジンは何ですか?
11. 質問9にてインターネット検索(パソコン)、インターネット検索(携帯・スマホ)を選択した方、検索キーワードをご記入ください。

オンライン処方に関する同意書

  1. ED治療薬・AGA治療薬を他人に譲渡、販売・提供はしないでください。
  2. ED治療薬・AGA治療薬をは医師の指示された処方量より多く服用しないでください。
  3. 医療機関で処方されているすべてのお薬名を医師に必ずお伝えください。
  4. 併用禁忌薬を服用されている方、治療薬を服用することができない持病をお持ちの方には、処方することができません。
  5. 感染拡大の防止などの当節の状況を鑑み電話によるオンライン診療を実施します。また、感染が収束して厚労省の方針が変更された後に診療を継続する場合は、オンライン診療の指針にそった方法で診療を行います。
  6. 患者様は、医師からの服用方法や注意に必ず従ってください。
  7. 症状の変化や診療について相談がある場合は、お電話してください。
  8. 当院は、個人情報の重要性を認識し、個人情報を保護することが社会的責務であると考え、個人情報に関する法令及び院内規程等を遵守し、当院で取扱う個人情報の取得、利用、管理を適正に行います。新型コロナウイルス感染症に係る臨時的な取扱い内容も含みます。

上記のすべての注意事項の内容を理解の上、
同意される方は以下をチェックしてください

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※診察中の場合はご希望に添えないことがありますのでご了承ください。
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※祝日は17:00~17:30が最終受付となります。
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5. 今までに、お薬(内服薬、外用薬)によってアレルギー(発疹、発赤、かぶれ、かゆみ等)を起こしたことはありますか?
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上記、心臓の病気で硝酸剤(舌下錠、塗り薬、貼り薬、スプレー等含む)、アミオダロン、ジソピラミド、シベノールなどの抗不整脈剤を使用していますか?

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  2. ED治療薬・AGA治療薬をは医師の指示された処方量より多く服用しないでください。
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ドメイン指定受信を設定されているお客様は、許可するドメインに「@libraclinic.com」を追加してください。
アドレス指定受信をされているお客様は「(新宿院)data_s@libraclinic.com、(目黒院)data_w@libraclinic.com」を追加設定してください。
また、パソコンからのメール受信を拒否設定にされているお客様は受信できるように設定してください。 申し込み後に自動メールが届かない場合は、お手数ですが各クリニックまでお電話ください。

送料一覧

北海道 北海道 1370
北東北 青森・秋田・岩手 1040
南東北 宮城・山形・福島 930
関東 茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・山梨 930
信越 長野・新潟 930
東海 静岡・愛知・岐阜・三重 930
北陸 富山・石川・福井 930
関西 京都・滋賀・奈良・和歌山・大阪・兵庫 1040
中国 岡山・広島・山口・鳥取・島根 1150
四国 香川・徳島・高知・愛媛 1150
北九州 福岡・佐賀・長崎・大分 1370
南九州 熊本・宮崎・鹿児島 1370

代引き手数料一覧

代引金額 代引手数料(税込)
1万円以下 330円
3万円以下 440円
10万円以下 660円
30万円以下 1100円

銀行振り込み

【「目黒院」お振込先】
三井住友銀行 目黒支店
支店番号:694 普通預金
口座番号:7163631
ヒダカ シロウ

【「新宿院」お振込先】
三井住友銀行 府中支店
支店番号:628 普通預金
口座番号:7824273
イワタ ヒロシ

振込手数料はお客様のご負担となります。お薬の発送は入金確認後となります。(※ 医師との電話診療後に振込をお願いします)

・お薬のお届けにかかる日数の目安は入金確認後1日~4日です。
・当院からお薬を発送しましたら追跡番号をメールにてご連絡します。
・入金確認後のお薬の返品交換キャンセルはできません。