再診用フォーム

オンライン処方

オンライン処方をご希望の患者様は下記よりお申し込みください。
こちらからご記入の電話番号にご連絡します。
その際、医師との電話診察がございます。
医師が診察中の場合は、お電話までお時間をいただきます。

  • こちらのフォームは再診の患者様専用のお申し込みフォームとなっております。
  • 初診の方は「初診用」お申し込みフォームからお申し込みください。
  • 初診時にご記入いただいた、氏名・生年月日が一致していない場合はご利用いただけません。

※荷物の送り元を「L商品センター」、商品名を「サプリ」に変更することも可能ですので、ご希望の方は電話診察の際にご要望ください。
※精神安定剤の処方はできません。

対象クリニックを選択してください

フォーム入力が苦手な初診の方向けにFAXによるオンライン処方も受け付けています。

携帯電話のメールアドレスを入力されるお客様へ

ドメイン指定受信を設定されているお客様は、許可するドメインに「@libraclinic.com」を追加してください。

アドレス指定受信をされているお客様は「(目黒院)data_w@libraclinic.com、(新宿院)data_s@libraclinic.com」を追加設定してください。

また、パソコンからのメール受信を拒否設定にされているお客様は受信できるように設定してください。 申し込み後に自動メールが届かない場合は、お手数ですが各クリニックまでお電話ください。

銀行振込

【目黒院】 お振込先

三井住友銀行 目黒支店

支店番号:694

普通預金 口座番号:7163631

ヒダカ シロウ

【新宿院】 お振込先

三井住友銀行 府中支店

支店番号:628

普通預金 口座番号:7824273

イワタ ヒロシ

振込手数料はお客様のご負担となります。お薬の発送は入金確認後となります。(※ 医師との電話診察後に振込をお願いします)

  • ・お薬のお届けにかかる日数の目安は入金確認後1日~4日です。
  • ・電話診察の後、お手続きの詳細と追跡番号を記載したメールをお送りいたします。
  • ・入金確認後のお薬の返品交換キャンセルはできません。

クレジットカード決済

オンライン決済の場合、クリニックから患者様にメールで処方薬の請求書をお送りしますので、オンライン上で決済をお願いします。

お支払いは各種クレジットカードに対応しております。

お支払いは各種クレジットカードに対応しております。

オンライン決済をご希望の患者様へ

携帯電話のメールをご利用の際はドメイン指定受信のお手続きから「@messaging.squareup.com」「@libraclinic.com」を受信ドメインにご指定ください。申し込み後に自動メールが届かない場合は、お手数ですが各クリニックまでお電話ください。

代金引換

代金引換手数料一覧

代引金額 代引手数料(税込)
1万円未満 330円
3万円未満 440円
10万円未満 660円
30万円未満 1,100円
50万円未満 2,200円

※代引金額とは、送り状に記載される「ご購入者様から集金する金額」を指します。

送料一覧

北海道 1,370円
青森・秋田・岩手 1,040円
宮城・山形・福島 930円
茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・山梨・長野・新潟 930円
静岡・愛知・岐阜・三重・富山・石川・福井 930円
京都・滋賀・奈良・和歌山・大阪・兵庫 1,040円
岡山・広島・山口・鳥取・島根・香川・徳島・高知・愛媛 1,150円
福岡・佐賀・長崎・大分・熊本・宮崎・鹿児島・沖縄 1,370円

※お薬の料金に加えて送料がかかります。

※お薬代が1万円以上の場合は「送料無料」となります。